余学锋教授全面解密低钾血症:了解低钾血症的临床表现及病因等

低钾血症是临床实践中常见的代谢紊乱,可导致肌无力、心律失常等严重问题,危害人体健康。在2019中国药品评价高峰论坛上,华中科技大学同济医学院附属同济医...

低钾血症是临床实践中常见的代谢紊乱,可导致肌无力、心律失常等严重问题,危害人体健康。在2019中国药品评价高峰论坛上,华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授从定义、患病情况、病因、临床症状入手,就低钾血症做了专题论述,并就临床医生应如何评估其病因做了详细解析。

余学锋教授全面解密低钾血症:了解低钾血症的临床表现及病因等

余学锋 华中科技大学同济医学院附属同济医院

低钾血症概述

众所周知,钾离子具有重要的生理功能,正常范围内的血钾水平对于人体代谢及健康至关重要。一般来说,人体的血钾水平不能低于3.5 mmol/L,低于上述水平则视为存在低钾血症。若血钾水平处于2.5~3.0 mmol/L,为中度低钾血症;若血钾水平低于2.5 mmol/L,则为严重低钾血症。

低钾血症在临床中并不少见。住院患者中约有3%存在不同程度的低钾血症;约有20%的患者在住院期间会出现低血钾,主要原因包括药物治疗和感染。

低钾血症的病因

从病因来看,低钾血症的病因分为两大类。一种是血钾向细胞内转移导致的一过性或暂时出现的低钾血症;另一种则是因钾的摄入不足或丢失过多(如呕吐、腹泻及利尿剂的使用)导致持续性的低钾。

具体来说,外源性胰岛素(胰岛素治疗)及内源性胰岛素(Refeeding综合征或输注葡萄糖所致的内源性胰岛素分泌增加)、β肾上腺素能活性增加(如运动及应激)、碱血症、低钾性周期性麻痹、血细胞增生、低温、钡中毒、氯喹中毒等均可导致钾离子向细胞内转移,从而导致低钾血症。

钾丢失过多,可分为经消化道丢失和肾性失钾。经消化道丢失可进一步分为经上消化道丢失(如呕吐)和经下消化道丢失(如腹泻)。其中,经下消化道丢失可造成高氯性代谢性酸中毒,因为其常常会伴有碳酸氢盐的丢失;经上消化道失钾由于伴有胃酸的丧失则常伴有代谢性碱中毒。肾性失钾的主要发生机制包括盐皮质激素活性增加,促进上皮钠通道刺激钠的吸收、远端肾单位钠和水的输送增加,常见原因包括利尿剂的应用、盐皮质激素增多、非吸收性阴离子增加、呕吐。当然,多尿、低镁血症、肾小管酸中毒、失盐性肾病、低热卡饮食等也可导致肾性失钾。

需要注意的是,无钾饮食时尿钾的排泄虽会减少,但仍然能够达到15 mEq(5~25)mEq/天。因此,这种原因导致的缺钾见于神经性厌食、快速减重、酗酒、消化道吸收功能障碍时,且大多数情况下不会引起低钾,除非是合并应用利尿剂治疗。

低钾血症的临床表现

低钾血症可以导致肌无力、横纹肌溶解、心律失常、肾小管浓缩功能障碍及糖耐量异常,其临床表现与血钾下降的程度和速度有关。一般来说,血钾水平

在众多症状中,肌无力一般在血钾

低钾血症还导致房性早搏、室性早搏、窦性心动过缓、阵发性房性或交界性心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速或心室颤动,心电图还可出现ST段压低、T波低平、U波出现及QT间期延长等。此外,低钾时,某些因素如噻嗪类利尿剂、冠状动脉缺血、洋地黄、β肾上腺素活性增加及缺镁等因素可促进心律失常的发生。

长期低钾血症还会导致肾脏结构及功能损害,表现为肾小管浓缩功能障碍、氨生产增加、碳酸盐重吸收增加、低钾血症肾病或血压升高。另外,低钾血症还会减少胰岛素分泌,导致糖耐量受损;胰岛素分泌障碍可能在噻嗪类利尿剂相关的糖尿病中起重要作用。不过,在低剂量噻嗪类利尿剂治疗时,糖耐量受损并不常见。

低钾血症的评估

余学锋教授全面解密低钾血症:了解低钾血症的临床表现及病因等

对于大多数低钾血症,我们可通过仔细询问病史和详细的体格检查(包括对机体容量状况的评估、血压及心率是否随体位而变化)明确病因。对于不能通过病史及体检发现的病因,需要进一步通过评估尿钾排泄来判断是肾性失钾还是非肾性失钾,或通过血气分析等检查评估机体酸碱平衡状况。评估尿钾排泄最好的方法是24小时尿钾的定量分析。当然,在某些情况下,也可使用尿钾/肌酐比值或尿钾浓度。此外,在失钾患者中,通过补钾治疗后血钾的变化也可判断是肾源性疾病还是非肾源性疾病导致的失钾。尿钾/肌酐比值能消除尿量波动导致的差别,其数值>1.5提示肾性失钾,<1.5则提示可能是由于钾进入细胞内、消化道失钾、使用利尿剂、钾摄入减少等所致。

若测定尿钾仍无法明确病因,则有必要评估酸碱平衡状态。若患者存在代谢性酸中毒并伴有尿钾排泄减少,提示下消化道失钾;若存在代谢性酸中毒伴有尿钾排泄增多,可见于糖尿病酮症酸中毒及1型和2型肾小管酸中毒;若存在代谢性碱中毒伴有尿钾排泄减少,可见于呕吐(暴食后)、使用利尿剂(作用消失后留尿)及滥用泻药;若存在代谢性碱中毒伴有尿钾排泄增加且血压正常,常见于使用利尿剂、呕吐、Batter或Gitelman综合征;若存在代谢性碱中毒伴有尿钾排泄增加且血压升高,则提示原发性盐皮质激素增多或类似疾病、肾血管狭窄、因高血压而使用利尿剂。